M i t g l i e d s c h a f t 
- bitte deutlich schreiben! -

Ich möchte entsprechend des Beschlusses des Frankfurter Treffens am 15./16.01.2000  sowie der Satzung Mitglied bei BasisGrün e.V. werden

Name	
	
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Tel.
Fax		
E-mail		
Beitragshöhe in €	Mindestbeitrag
	für Einzelpersonen	mindestens € 2,50/Monat, 
	für Verbände 	mindestens € 5,00/Monat	€ .......... pro Monat / Quartal / Jahr  (Nichtzutreffendes bitte streichen)	
 Einzugsermächtigung	Name der Bank		
	Bankleitzahl		
	Kontonummer		
  Ich überweise lieber selbst 		
Unterschrift		Datum:	
Bankverbindung: BasisGrün   -  Ökobank e.G.  -  Konto Nr.: 2800799  -  BLZ 50090100
 BasisGrün  c/o Fee Weck  Große Pfahlstr. 16  30161 Hannover  Tel (0511) 311 222